Capítulo 9 - Informática Biomédica

Expediente Clínico Electrónico y Sistemas de Información

El expediente clínico se define como el conjunto de información y datos personales de un paciente se integra de un paciente que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, y que consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos y de cualquier otra índole, e los cuales el personal de salud debe hacer los registros, anotaciones, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente.

El expediente clínico consta de: número único de identificación, historia clínica, nota de evolución, nota de interconsulta, nota de traslado, nota propieratoria, nota preanestésica, nota posoperatoria, vigilancia, y registro anestésico, nota de egreso o alta voluntaria, hoja de enfermería, resultados de laboratorio y gabinete.

-Investigación: Puede ser la base de investigación médico-asistencial o epidemiológica tanto a nivel individual como colectivo.

-Docencia: Servir de apoyo a la enseñanza teórico-práctica de la medicina tanto en el pregrado como en el posgrado.

-Evaluación de la calidad de atención: la calidad asistencial es el estudio de la estructura, el proceso y resultado de la asistencia médica prestada. El expediente clínico sirve para evaluar la eficacia de la atención prestada al paciente.

-Administrativo: se utiliza como pieza fundamental para las tareas de gestión del hospital o centro de salud.

-Jurídico-legal: Es el único documento que revela la relación entre médico y paciente.

Ventajas de implementar el Expediente Clínico Electrónico:

*Constituye una herramienta disponible para los trabajadores de la salud que permite compartir recursos, servicios e información de los usuarios de la atención a salud e integrar información dispersa al tener acceso en  cualquier lugar del país e incluso el extranjero.

*Permite contar con información de salud para dirigirla a la toma de decisiones desde la atención del paciente hasta la elaboración de políticas hasta la elaboraicón de políticas de salud pública.

*Apoya el proceso de investigación médica.

*Sistemas de apoyo a la decisión clínica.

*Sistemas de prescripción electrónica asistida.

*El intercambio de información de salud.